Rapport 112-storing: overheid reageerde chaotisch, invloed op 3 sterfgevallen blijft onduidelijk

Print
Rapport 112-storing: overheid reageerde chaotisch, invloed op 3 sterfgevallen blijft onduidelijk

Een ambulance rukt uit. Afbeelding: ANP XTRA

De overheid was slecht voorbereid op de grote landelijke 112-storing bij KPN van vorig jaar juni.

Dat concluderen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), de Inspectie Justitie en Veiligheid en Agentschap Telecom donderdagmiddag in een gezamenlijk rapport.

Doden

Hoewel er tijdens de storing drie burgers overleden, is niet vast te stellen welke invloed de storing op hun dood had. Of de vertraagde start van de ambulancezorgverlening van invloed is geweest op het overlijden van de betrokkenen is door de IGJ niet vast te stellen’, schrijft de inspectie in een donderdagmiddag verschenen rapport.

De storing van 24 juni vorig jaar was de grootste ooit: voor het eerst kon iedereen in Nederland de hulpdiensten niet bereiken. Klanten van KPN konden nagenoeg niet meer bellen, de 112-alarmcentrale was onbereikbaar, het landelijke servicenummer van de politie (0900-8844) was uit de lucht. Toevalligerwijs kampte noodberichtendienst NL-Alert op hetzelfde moment met een andere storing. Gevolg was dat veel Nederlanders de berichten die hen snel over de storing moesten informeren pas veel later kregen. Ook ontvingen veel mensen NL-Alerts die bedoeld waren voor andere veiligheidsregio’s.

Chaotische communicatie

De oorzaak van de storing werd veroorzaakt door een verborgen fout in KPN’s software waardoor 112-telefoontjes niet meer goed doorgeleid werden. KPN claimt het onderliggende probleem te hebben aangepakt, iets dat Agentschap Telecom in het onderzoeksrapport bevestigt.

Volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid verliep de communicatie aan Nederlanders ronduit chaotisch. Zowel bij het ministerie van Justitie en Veiligheid en veel veiligheidsregio’s ontbreekt de ‘kennis’ van ‘richtinggevende documenten’ die gaan over de aanpak van de crisis bij onbereikbaarheid van 112.

Het ontbrak bovendien aan ‘directe regie’ van het departement op de communicatie tijdens de crisis. Zo wachtte het ministerie ‘te lang met het verzorgen van een landelijk uniforme boodschap met informatie over de storing en het advies dat burgers zich bij nood konden melden bij politiebureaus en brandweerkazernes’. Er lagen geen draaiboeken die voorzagen in de ‘aanpak van een landelijke onbereikbaarheid van het alarmnummer 112 en een landelijke telefoniestoring’.

Lees verder onder de foto.

Rapport 112-storing: overheid reageerde chaotisch, invloed op 3 sterfgevallen blijft onduidelijk
Minister Ferd Grapperhaus (Justitie en Veiligheid) geeft vorig jaar juni tekst en uitleg over de grote 112-storing. Foto: ANP

‘Kans op herhaling geminimaliseerd’

Zowel Agentschap Telecom, de IGJ en de IJV doen in het rapport meerdere aanbevelingen om de impact van een volgende storing flink te beperken. Zo moet het ministerie van Veiligheid en Justitie zowel de 112-keten als NL-Alert continu laten testen en monitoren, stelt Agentschap Telecom. En bij een nieuwe aanbesteding moet niet enkel naar de techniek van 112 worden gekeken, maar ook met alles eromheen.

Minister Ferd Grapperhaus (Justitie) laat weten dat de Landelijke Meldkamer Samenwerking (LMS) van de politie het ‘operationeel draaiboek’ heeft aangepast aan een ‘dergelijk scenario’. Het Agentschap Telecom concludeert in het rapport verder dat KPN eveneens een aantal belangrijke maatregelen heeft genomen, waardoor de kans op herhaling ‘geminimaliseerd is’. Al constateert het agentschap ook dat storingen met een dergelijke impact niet altijd ‘te voorzien en te voorkomen zijn’.

Je las zojuist een gratis artikel


Niet alle artikelen zijn gratis, want zogeheten Plus-artikelen zijn alleen te lezen door abonnees. Zonder abonnees kunnen we namelijk geen betrouwbare regionale journalistiek maken. Je leest al onze artikelen voor nog geen 1,50 per week.

Bekijk de aanbieding →